Schmerzpraxis Hannover

Somatoforme Störungen

Krankheitsbilder

Somatoforme Störungen

 

Ca. 1/3 aller Patienten, die ärztliche Beratung wegen körperlicher Beschwerden suchen, leiden unter Störungen, die nicht oder nicht in vollem Umfange durch körperliche oder technische Untersuchungsbefunde erklärt werden können. Man spricht in diesem Falle von somatoformen Störungen.

Bei ca. 70 % dieser Patienten, also bei ca. 25 % aller Patienten, sind Schmerzen das Hauptsymptom; man spricht dann von einer somatoformen Schmerzstörung.
Mehr als 25 % der Patienten einer schmerztherapeutischen Einrichtung leiden unter einer somatoformen Schmerzstörung.

Definition
Um die Diagnose einer somatoformen Störung zu stellen, müssen mehrere, wiederholt auftretende und meist veränderliche körperliche Symptome in einem Zeitraum von mindestens 2 Jahren aufgetreten sein. Meist handelt es sich um  Schmerzen oft wechselnder Lokalisation, ergänzt durch funktionelle Beschwerden  (Schwindel, Störungen des Magen-Darm-Traktes und der Verdauung, Mund- und Zungenbrennen, aber auch sexuelle Störungen, u.U. auch beeinflusst durch Ängste und depressive Störungen.)

Somatisierung ist nach Ansicht verschiedener Autoren die „Neigung, körperliche Beschwerden als Antwort auf psychosoziale Belastungen zu erfahren und zu vermitteln und medizinische Hilfe dafür in Anspruch zu nehmen“
(Lipowski 1988 ). Außerdem diene die inadäquate Fokussierung auf körperliche Symptome dazu, psychosoziale Probleme zu verleugnen. (Bass und Benjamin 1993)
Frauen sind überrepräsentiert (2 – 3:1). Der Beginn der Erkrankung liegt meist vor dem 35. Lebensjahr.

Definition der somatoformen Schmerzstörung
Bei einer somatoformen Schmerzstörung handelt es sich um einen seit mindestens 6 Monaten bestehenden schweren und quälenden Schmerz, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht oder nicht vollständig erklärt werden kann.

Der Schmerz tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Faktoren (z.B. Stress, privater und beruflicher Ärger ) auf. Diese sollten schwerwiegend genug sein, um als entscheidende ursächliche Einflüsse zu gelten. Beträchtliche Zuwendung ( durch Angehörige, Freunde und medizinische Einrichtungen ) ist zunächst (!) Folge dieser Schmerzen.

Risikofaktoren somatoformer Störungen
Bestimmte Ereignisse aus der Vorgeschichte der Patienten finden sich in unterschiedlichem Ausmaß immer wieder:

  • Psychische oder physische Traumatisierungen im Sinne sexueller und körperlicher Übergriffe
  • Frühe Elternverluste
  • Chronische familiäre Dysharmonie in der Ursprungsfamilie, also z.B. Streit zwischen den Eltern
  • Unsichere soziale Bindungsmuster
  • Ängstlich – katastrophisierende Verarbeitung körperlicher Beschwerden

Darüber hinaus leiden die Patienten häufig unter:

  • Störungen der Affektwahrnehmung und des Affektausdruckes (d.h. sie interpretieren Gefühle anderer falsch und drücken auch ihre eigenen Gefühle missverständlich aus)
  • erhöhter Erregung während Belastungssituationen
  • sowie einer intensiveren Wahrnehmung normaler körperlicher Empfindungen sowie deren Fehlinterpretation als körperliche Erkrankung

Wichtige gemeinsame Charakteristika von Patienten mit somatoformen Störungen sind erhöhte „Wendungen gegen das Selbst“ (Egle 1992)

  • Wegfall positiver Verstärker
  • Aufmerksamkeitsfokussierung auf körperliche Symptomatik
  • Altruistische, also vorwiegend auf das Wohl anderer ausgerichtete Grundhaltung
  • übertriebener Leistungsaspekt

Wichtige gemeinsame Charakteristika von Patienten mit somatoformen Störungen sind
Anpassung an andere

  • unbewusste Auswahl „ausnutzender Partner“

Nach psychoanalytischem Schmerzverständnis ist Körperschmerz Ausdruck von Seelenschmerz.

Gesicherte Faktoren für das Schmerzerlebnis sind:

  • Aufmerksamkeit und Ablenkung
  • Angst und Depression
  • Sekundärer Gewinn / Verstärker

Patienten mit somatoformen Störungen neigen häufig dazu, Hilfe bei einer anderen Person und weniger bei sich selbst zu suchen. Dadurch kommt es häufig zu schicksalhaftem Ausgeliefertsein mit Katastrophierungstendenzen.

Auch andere Faktoren sind für das Schmerzerlebnis wichtig:

  • Schmerzerfahrungen in Kindheit und Jugend (vor allem körperlicher und sexueller Missbrauch)
  • Kulturelle Faktoren

Das Leben von Patienten mit somatoformen Störungen ist um die Beschwerden herum organisiert. Diese beziehen das gesamte Umfeld mit ein. Die Beschwerden sind häufig funktionalisiert und haben für den Patienten eine hohe Kommunikationsfunktion!
Zu den somatoformen Störungen zählt man vor allem:

  • Somatoforme Schmerzstörungen
  • Fibromyalgiesyndrom
  • Chronisches Erschöpfungssyndrom
  • Colon irritabile

Früher bezeichnete man die somatoforme Schmerzstörung auch als „Psychogenen Schmerz“; diese Bezeichnung ist allerdings veraltet und überholt und sollte nicht mehr verwendet werden.

Somatoforme Schmerzstörungen werden definiert als:

  • ein seit 6 Monaten bestehender schwerer und quälender Schmerz,
  • der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht erklärt werden kann.
  • Der Schmerz tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Faktoren auf.
  • Diese sollten schwerwiegend genug sein, um als entscheidende ursächliche Einflüsse zu gelten.
  • Beträchtliche Zuwendung als Folge dieser Schmerzen.

Die Schmerzen werden vom Patienten häufig als vage lokalisiert und eher mit affektiven oder sensorischen Begriffen beschrieben. Es besteht meist keine offensichtliche Abhängigkeit der Schmerzen vom Tagesablauf und anderen be- und entlastenden Faktoren.

In der Vorgeschichte der Patienten findet sich oftmals sexueller Missbrauch oder körperliche Misshandlungen sowie arbeitsplatzbezogene Konflikte im zeitlichen Kontext des Beschwerdeauftretens oder Beschwerdeverschlechterung.

Der hohe Druck durch intensive Schmerzen führt dazu, dass diese Patienten oft unnötigen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen zugeführt werden (auch häufige OPs).
Außerdem finden sich häufig unerklärliche Nebenwirkungen unterschiedlichster medikamentöser Therapien.

Nach den Leitlinien der Deutsche Gesellschaft für psychotherapeutische Medizin für Patienten mit somatoformer Schmerzstörung neigen diese dazu, soziale Konflikte zu vermeiden.

Sie entwickeln eine deutliche Tendenz, Emotionen wie Ärger und Aggression, aber auch Freude und Sympathie, im sozialen Verhalten zu unterdrücken. Die Beziehungen der Patienten zu ihrer Umwelt erscheinen daher häufig in der Frequenz reduziert und in der Qualität verkümmert.

Wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter Negativergebnisse sind des öfteren zu finden, aber eher hinderlich als dass sie zu einer Besserung der Beschwerden führen.

Die Schmerzen werden betont mit affektiven Begriffen wie „scheußlich, grauenhaft etc.“ beschrieben.

Die Diagnose einer somatoformen Störung wird überwiegend durch die Erhebung einer ausführlichen biographischen Anamnese, also durch Zuhören gestellt. Technische Untersuchungen wie Röntgen, CT, und Kernspin sind meist eher verwirrend als hilfreich
Überbewertung von Zufallsbefunden und Normvarianten, auch wenn sie weder die Art noch das Ausmaß der Beschwerden des Patienten erklären können, sind daher häufig.

Das Bedürfnis nach Verantwortungsdelegation auf Seiten des Patienten führt häufig zu zunehmenden Enttäuschungen auf beiden Seiten, also beim Patienten, aber auch beim Arzt.

Grundvoraussetzungen für das therapeutische Setting
In Kontakten mit Patienten, die Misshandlungen (s.o.) hinter sich haben, kann es zu zahlreichen Missverständnissen zwischen den handelnden Personen, in diesem Falle also zwischen Arzt und Patient. Das therapeutische Setting erfordert daher klare und haltgebende Strukturen.

Der Therapeut sollte daher primär den Schmerz „glauben“, aber auch nicht in blinden Aktionismus verfallen, keine unrealistischen Versprechungen geben und den Patienten auch nach Beginn einer Psychotherapie kontinuierlich weiterbetreuen, also nicht beim Psychotherapeuten „abgeben“.

Für eine erfolgreiche Therapie eines Patienten mit somatoformer Schmerzstörung gilt es daher für den Arzt, folgende Fragen zu klären:

  • Welche Reaktion der Umwelt nimmt der Kranke in seiner Umgebung wahr?
  • Welche Erfahrung mit Schmerz hat der Patient in seiner Ursprungsfamilie gemacht?
  • Wie geht der Partner mit den Schmerzen um?
  • Was hat sich seit der Schmerzentstehung in der Partnerschaft ( Beziehungsgruppe ) verändert?
  • Was wurde durch die Schmerzen in der Ehe an Konflikten vermieden oder erstmals gelöst?
  • Wie hat sich das familiäre Rollenverhalten im Verlauf der Erkrankung geändert ?
  • Wer übernimmt jetzt welche Verantwortung in der Familie?
  • Was hat die Familie unternommen, um mit dem Schmerzsyndrom umzugehen?
  • Bestehen bei den Familienangehörigen Schuldgefühle?
  • Welche „Opfer“ hat der Patient bereits erbracht (Operationen, Arbeitsplatzverlust)?
  • Welche Erwartungen haben die Angehörigen an die Therapie?
  • Was würde sich verändern, wenn der Patient keine Schmerzen mehr hätte?

Die Therapie somatoformer Störungen besteht in:

  • Psychotherapie
  • Schmerzbewältigungsstrategien (Identifikation schmerzerhaltender Muster, Entspannung, Aktivierung)
  • Veränderung bestimmter Verhaltensmuster im Umgang mit anderen
  • Körper- und Wahrnehmungsorientierte Physiotherapie (nur Langzeittherapie sinnvoll)
  • Zwingende und gesicherte medikamentöse Therapien der Erkrankung gibt es nicht!

Gruppentherapie sollte als psychotherapeutisches Setting bevorzugt werden, da hierdurch dem Patienten vermittelt werden soll, mit seinen Schmerzen nicht allein dazustehen.

Hierbei ist das Ziel die Vermittlung von Information:

  • Entwicklung statt Perfektionismus
  • Lernen statt Wissen
  • Wachstum statt Stagnation

Wichtig ist das Führen von Hausaufgaben (Schmerz– und Emotionstagebücher), sowie die Formulierung strikter Gruppenregeln und deren Einhalten.

Die Beachtung dieser Grundprinzipien seitens Arzt und Patient führt dazu, dass die Aussichten, die Beschwerden zu bessern (wohlgemerkt nicht zu heilen), als gut betrachtet werden können. Somatoforme Schmerzstörungen sind mit anderen Worten keine „hoffnungslosen Fälle!“